Le déclin du charbon a fermement contraint les politiciens anti-Obamacare à reconsidérer l'expansion de Medicaid, tandis que les communautés rurales dépendent plus que jamais de l'assistance à distance.

"Transition in Coal Country" est une collaboration entre Energy News Network et WyoFile, rendue possible grâce à une subvention du Just Transition Fund. La série, rapportée par Mason Adams et Dustin Bleizeffer, examine comment l'industrie du charbon en déclin présente des changements immédiats et à long terme pour les communautés charbonnières du Wyoming et des Appalaches, comment ces communautés font face au changement et à quoi elles pourraient être confrontées. apprendre les uns des autres dans les graphiques un chemin vers un avenir durable au-delà du charbon.

Première partie: quelles perspectives pour le pays charbonnier? | Deuxième partie: le pays charbonnier fait face à une crise sanitaire | Troisième partie: les communautés charbonnières comptent de plus en plus sur les programmes de santé fédéraux

Chaque mois de juillet pendant deux décennies, des médecins, dentistes et infirmières bénévoles se sont réunis au champ de foire du comté de Wise pour fournir gratuitement des soins médicaux, dentaires et oculaires.

La clinique gratuite a attiré des milliers de résidents des Appalaches centrales, dont beaucoup avaient campé la veille pour réserver leur place en ligne, ainsi que des médias du monde entier attirés par les images dramatiques de personnes recevant des soins de santé dans des caravanes. et étables à bétail.

Mais cette année, la clinique gratuite de trois jours parrainée par Remote Area Medicine n'aura pas lieu. Cela est dû en partie aux restrictions sur l'éloignement social en réponse à la pandémie, mais aussi parce que les partenaires locaux de RAM "ont construit des infrastructures et des capacités autour des ressources oculaires, dentaires et médicales dans la communauté de Wise, en Virginie", selon un communiqué de presse. Des organisations locales comme Health Wagon et Mission of Mercy avaient grandi pour combler les lacunes et étaient désormais en mesure d'organiser des salons de la santé réguliers sans le soutien de RAM.

Un autre facteur qui a contribué à l'expansion de Medicaid en Virginie depuis 2019. Au moment de la dernière clinique RAM à Wise en 2019, plus de 290 000 Virginiens s'étaient inscrits au programme. Près d'un an plus tard, ce chiffre est passé à 426 613, dont 3 909 personnes dans le comté de Wise, soit un peu plus de 10% de sa population totale.

Alors que le charbon continue de décliner en tant que moteur économique, les communautés des Appalaches centrales et du Wyoming tentent de déterminer leurs prochaines étapes dans le maintien des infrastructures sanitaires essentielles.

Mais les soins de santé restent également un problème politiquement chargé. La loi de 2010 sur la protection des patients et les soins abordables, également connue sous le nom d'Obamacare, a été un point d'éclair dans la politique partisane depuis son adoption. La loi a entraîné des changements radicaux, notamment des incitations pour les États à étendre leurs programmes Medicaid pour couvrir les citoyens et les résidents légaux avec des revenus allant jusqu'à 138% du taux de pauvreté.

Cependant, la réduction des recettes fiscales, des emplois et des ressources dans le secteur oblige le problème dans de nombreuses régions du pays charbonnier et les communautés deviennent de plus en plus dépendantes des programmes de santé fédéraux, tels que Medicaid, et même se réchauffent.

Pour étendre ou non?

Seuls 14 États n'ont pas étendu la couverture de Medicaid, y compris le Wyoming, où les licenciements en cours et la baisse des revenus du charbon et du pétrole menacent un système de santé rural qui se classe 42e au pays pour la qualité globale des soins. santé.

La plupart des États du pays charbonnier des Appalaches ont étendu Medicaid. Le Kentucky et la Virginie-Occidentale ont étendu Medicaid en 2014, la première année où ils ont pu le faire. Les deux ont des lois à majorité républicaine d'État, ainsi que des gouverneurs représentant les deux parties. Même avec les efforts du GOP pour affaiblir Medicaid, ainsi que les tentatives infructueuses d'imposer des exigences d'emploi aux bénéficiaires, le pourcentage de personnes non assurées dans le Kentucky et en Virginie-Occidentale est considérablement plus faible qu'au Wyoming, qui n'a pas encore étendu Medicaid, ou la Virginie voisine, qui ne s'est développée qu'en 2019.

Malgré les attaques des législateurs des États, l'expansion de Medicaid est restée populaire dans le Kentucky et la Virginie occidentale, au point que personne ne parle plus d'abrogation. En 2018, le sénateur américain Joe Manchin, D-Virginie-Occidentale, qui avait célèbre le projet de loi de plafonnement et d'échange huit ans plus tôt, reprenait l'annonce – ce n'est que maintenant qu'il déposait une action en justice pour abroger le 39; Loi sur les soins abordables. Le message a aidé à amener le démocrate à la victoire dans ce qui avait été le deuxième meilleur État de Donald Trump deux ans plus tôt.

"Une chose qui m'a frappé est la façon dont Medicaid est devenu beaucoup plus populaire au cours des cinq dernières années qu'il ne l'a jamais été", a déclaré Adam Searing, professeur de recherche au Center for Children and Families de l'Université de Georgetown. "Les gens le voient plus comme la sécurité sociale ou l'assurance-maladie – pas tant le bien-être mais un programme de filet de sécurité."

En tant que programme anticyclique, Medicaid est conçu pour démarrer lorsque l'économie souffre. Cela s'est produit dans le pays du charbon après la Grande Récession, et se propage maintenant à travers le pays avec la pandémie.

"Idéalement, les gens veulent un emploi, mais si les emplois n'existent pas, vous ne voulez pas que les gens perdent leur assurance maladie, surtout de nos jours", a déclaré Searing. "Les États qui ont étendu Medicaid ont plus de chances pour les gens de maintenir une bonne couverture sanitaire que les États qui ne l'ont pas fait. Ce que cela signifie vraiment pour les familles, c'est la sécurité financière."

L'une des caractéristiques communes des communautés charbonnières du Wyoming et des Appalaches est qu'elles ont tendance à être situées dans des zones rurales où il n'y a pas suffisamment de personnes bénéficiant d'une assurance adéquate pour couvrir les coûts des services de santé.

Avec le charbon dans une spirale descendante, cela signifie que plus de personnes dans le pays charbonnier – y compris une population vieillissante de mineurs – dépendent des programmes sociaux comme Medicaid et Medicare. Le charbon dit qu'il a initialement rejeté l'expansion de Medicaid le considère maintenant comme un moyen d'aider à endiguer certaines pertes financières dans les soins de santé et à fournir une assistance aux résidents. De plus en plus, l'argument selon lequel l'expansion est essentielle pour favoriser la transition des communautés charbonnières vers une économie charbonnière post-durable gagne du terrain.

"Je pense [Medicaid expansion] il s'agit en fait d'une position conservatrice très forte ", a déclaré Jen Simon, consultante politique principale au State Policy Center for Equal Opportunities for Nonparty, représentant la justice sociale, la conservation et les organisations syndicales au Wyoming." tout le pays que l'expansion de Medicaid se traduit en réalité par des employés plus productifs, une meilleure création d'emplois et une grande croissance économique. Je dirais que tout est conforme aux valeurs du Wyoming. "

Campbell County Health CNA Gemma Monthey partage un moment avec la patiente Maria Dias. Plusieurs années de déclin de l'activité d'extraction de charbon dans le nord-est du Wyoming avaient réduit les revenus des hôpitaux avant que le nouveau coronavirus n'empire les choses en 2020. (photo de Dustin Bleizeffer / WyoFile)

Un État charbonnier estime à contrecœur l'expansion de Medicaid

Après avoir rejeté à plusieurs reprises ses efforts d'expansion – jusqu'en février – la direction législative du Wyoming a invité ses membres en mai à reprendre le problème de l'expansion de Medicaid à la lumière de la pandémie de coronavirus et des pertes historiques de charbon.

Mais quelques semaines après la demande d'ajouter l'extension Medicaid à la liste des priorités de la session extraordinaire de l'Assemblée législative du Wyoming cette année, une commission n'a pas agi. Des efforts similaires pour étendre Medicaid au Kansas et en Oklahoma ont également échoué.

"J'ai été très surpris de la résistance continue de Medicaid à l'expansion", a déclaré Searing. «Je pensais vraiment que cela allait être le catalyseur. Mais c'est encore une bataille difficile pour vaincre cette résistance idéologique. "

Le refus du Wyoming d'étendre la couverture de Medicaid en vertu de la Loi sur les soins abordables a coûté à l'État près de 1 milliard de dollars de fonds fédéraux depuis 2013, ainsi qu'une occasion de couvrir jusqu'à 32 000 résidents au cours des deux prochaines années – un nombre qui continue de croître avec une augmentation des pertes d'emplois.

Jusqu'à présent, c'est un prix que la législature d'État dominée par les conservateurs est prête à payer pour s'aligner sur une base électorale fermement anti-fédérale.

Cependant, les partisans de l'expansion continuent d'espérer que les législateurs, en particulier ceux des communautés charbonnières du Wyoming, pourront changer d'avis au Parlement. Ils disent que l'expansion de Medicaid faciliterait le coup à court terme pour les patients et les fournisseurs de services médicaux, et qu'il pourrait être vital de soutenir les hôpitaux et la main-d'œuvre du Wyoming dans la transition économique.

La direction législative de mai a cité les pertes d'emplois récentes et les soins non rémunérés en cours lorsqu'elle a voté en faveur de l'étude d'expansion en réponse à COVID-19 et à une crise budgétaire de l'État. Les hôpitaux du Wyoming perdent environ 100 millions de dollars par an en soins non rémunérés – un chiffre qui devrait augmenter cette année.

Le représentant Tom Crank, R-Diamondville, représente un district du sud-ouest du Wyoming qui comprend plusieurs communautés charbonnières. Il a dit qu'il était principalement agnostique envers l'expansion de Medicaid, mais l'analyse du ministère de la Santé du Wyoming semble justifier au moins d'envisager l'expansion. «Pour chaque dollar que vous investissez, vous recevez 10 $ en retour. Si oui, inscrivez-moi ", a déclaré Crank.

Cependant, les électeurs de son district – ainsi que la direction du parti – "m'ont mis en danger" quand il l'a élevé, a ajouté Crank. "Nous sommes tous gros et heureux tant que les choses vont bien", a déclaré Crank. «Mais si vous commencez à voir un ou deux de ces hôpitaux ruraux tomber en panne, ce sera le drapeau rouge. Ils sont vraiment importants pour ces petites communautés. Nous en avons besoin pour rendre ces communautés viables. "

La clinique gratuite de Wise County Fairgrounds en 2019 (photo de Mason Adams)

Les mineurs de charbon l'ont bien fait, pendant un certain temps

Lorsqu'il s'agit d'augmenter les coûts de l'assurance maladie, les sociétés charbonnières ne sont pas différentes de tout autre employeur majeur. Comme les coûts ont augmenté au cours des deux dernières décennies, les primes et les franchises ont également augmenté pour les mineurs de charbon et leurs familles. C'est une tendance à laquelle les chefs d'État ont du mal à trouver des stratégies politiquement acceptables et qui confond un segment de personnes à hauts salaires qui bénéficiaient auparavant de solides avantages pour la santé.

Don Dorn a travaillé dans les mines de charbon du bassin de la rivière Powder pendant plus de 30 ans avant d'occuper un poste à l'État en tant qu'inspecteur adjoint des mines. Lorsqu'il a embauché la mine Black Thunder dans les années 1980, les employés bénéficiaient d'une assurance privée sans primes ni franchises. Black Thunder avait également une infirmière à temps plein sur place pour effectuer des activités physiques, prescrire des médicaments et voir des employés malades, sans frais.

"C'était comme avoir une infirmière personnelle à portée de main", a déclaré Dorn. «C'était un grand avantage. Cela a permis à l'entreprise d'économiser probablement des centaines de milliers de dollars chaque année. "

Finalement, les récompenses ont commencé à réduire les salaires. Des bouchées tellement plus grosses. Après que Arch Coal a repris la mine d'ARCO à la fin des années 90, il a finalement supprimé le poste d'infirmière. Les choses ont commencé à changer radicalement dans les années 2000. Il y avait d'abord une franchise de 100 $, puis 500 $, puis 1 000 $, ainsi que des limites sur le net. Maintenant, certains mineurs du bassin de la rivière Powder ont des franchises de l'ordre de 5 000 $.

L'augmentation des coûts des soins de santé a affecté les sociétés charbonnières et les mineurs dans presque le même État.

"Je ne pense pas que la tendance ait été différente de toute autre industrie", a ajouté Dorn. "Comme l'assurance est devenue plus chère, vous savez, elle a commencé à imposer un fardeau plus lourd aux employés."

Dorn siège également au conseil d'administration de l'hôpital des mineurs du Wyoming. L'hôpital fournit certains services de base – principalement liés à la respiration et à l'ouïe – ainsi qu'une aide financière aux mineurs ayant plus de 10 ans d'expérience dans le secteur minier. Il y a eu une forte augmentation de la demande de services ces dernières années – de la part des mineurs de charbon à la retraite, de ceux qui ont été licenciés et même des mineurs encore en service, a déclaré Dorn.

"Beaucoup de gens ne l'ont jamais autant utilisé et au cours des cinq dernières années, nous avons presque atteint notre limite [of benefits] chaque année ", at-il dit.

Aujourd'hui, la couverture sanitaire des mineurs de charbon du Wyoming varie d'une «bonne» couverture privée à une santé moins bonne. Des centaines de mineurs de charbon à la retraite dans le Wyoming et les Appalaches ont temporairement perdu leur couverture maladie lorsque Westmoreland Coal a déposé son bilan en 2019. Plus tard dans la même année, Blackjewel a annulé la couverture maladie de milliers d'employés du Wyoming et des Appalaches. quand elle a fait faillite et est revenue sur les obligations pour payer les salaires, les pensions et les impôts dus dans le pays du charbon.

Les soins de santé ont été rétablis à des milliers de mineurs syndicaux à la fin de 2019 avec l'approbation de la loi bipartite sur les mineurs américains, essentiellement une dotation au programme de fonds de santé et de retraite vacillant mis en place entre le gouvernement fédéral et les mineurs. syndicat. La délégation du Congrès du Wyoming n'a pas soutenu l'accord; les mineurs syndiqués représentent un petit pourcentage de la main-d'œuvre charbonnière du Wyoming.

Leçons tirées de l'expansion de Medicaid dans les Appalaches

Pendant des années, la Virginie a également résisté à l'expansion de Medicaid, avec une législature républicaine majoritaire qui a bloqué les efforts du gouverneur démocrate pour se développer. Mais en 2018, à la suite d'une élection au cours de laquelle les démocrates se sont réunis en un seul vote contesté d'égalité à la Chambre des délégués, un bloc de républicains, principalement de la partie montagneuse occidentale de l'État, est sorti du leur parti et rejoint les démocrates pour éventuellement étendre Medicaid.

Du. Terry Kilgore, un délégué influent du coin sud-ouest de la Virginie, qui siège à la Chambre depuis 1994, a été le premier républicain clé à demander publiquement l'expansion de Medicaid. Dans un éditorial publié dans le Roanoke Times, Kilgore a affirmé que l'expansion de Medicaid était essentielle pour la main-d'œuvre de la région.

Dans une interview cette année-là, Kilgore a déclaré que le déclin du charbon dans son district avait joué un rôle important dans sa décision de changer sa position de longue date contre l'expansion de Medicaid.

"Lorsque le charbon a commencé sa descente, il était numéro 1, le créateur d'emplois", a déclaré Kilgore. «Mais lorsque vous avez perdu tous les emplois dans le charbon, de nombreuses personnes ont perdu leurs soins de santé. Les gens travaillaient mais allaient au travail en payant de 8 $ à 15 $ l'heure sans prestations de santé. Associez-le à la fermeture de l'hôpital du comté de Lee. Dans l'ensemble, cela m'a fait comprendre pourquoi nous devons faire face à ce problème. "

Dix-neuf des 51 républicains à la Chambre et quatre des 21 républicains au Sénat ont rompu les rangs pour rejoindre les démocrates dans l'expansion de Medicaid. Les républicains des régions productrices de charbon du sud-ouest de la Virginie ont joué un rôle essentiel dans le mouvement d'expansion, mais la délégation s'est divisée lors du vote final.

Le financement fédéral fourni avec l'expansion a non seulement été utilisé pour couvrir davantage de vierges, mais a également débloqué des fonds publics pour financer les programmes de santé mentale et d'autres programmes de santé.

Pendant ce temps, les cliniques gratuites et les centres de santé communautaires qui ont contribué à combler le fossé en matière de santé dans les Appalaches en Virginie avant l'expansion de Medicaid évoluent pour couvrir une population qui est maintenant mieux assurée, mais qui a toujours besoin d'accès. aux soins de santé.

Pour Health Wagon, partenaire de longue date de Remote Area Medicine dans la clinique d'été du Wise County Fairgrounds, l'innovation est une tradition. Le chariot de santé a été fondé en 1980 par un missionnaire qui opérait à partir d'une Volkswagen Beetle; aujourd'hui, elle opère sur 13 sites dans six comtés et dans la ville de Norton. Sa clinique de Coeburn fonctionne selon un modèle payant – une pause dans le fonctionnement à long terme du wagon dans une clinique gratuite, mais qui lui permet de traiter les personnes atteintes de Medicaid.

La déclaration d'une pandémie au début du mois de mars a perturbé un certain nombre de cliniques de jour dans trois communautés ainsi que des opérations régulières, a déclaré Teresa Tyson, directrice exécutive de Health Wagon. Bon nombre des patients réguliers de Health Wagon en dépendent pour le traitement continu des maladies chroniques à long terme telles que le diabète, l'hypertension et la MPOC.

"Les gens meurent sans traitement", a déclaré Tyson. "Il est important que les fournisseurs et les infirmières restent en bonne santé, afin que nous puissions continuer à prodiguer des soins et, d'autre part, assurer la sécurité des patients et à domicile."

Cela signifiait utiliser des connexions de télémédecine lorsque cela était possible. Health Wagon conserve également des iPad dans les halls de ses trois emplacements permanents, ce qui permet aux patients sans téléphone de visiter et de se connecter avec pratiquement une infirmière ou un médecin, même s'ils n'ont pas la technologie pour le faire à la maison.

Les partisans du Wyoming disent que l'expansion de Medicaid est nécessaire pour consolider l'assistance non compensée et libérer les fonds nécessaires pour investir dans l'assistance à distance. Cela facilitera une meilleure coordination des soins au sein d'un système étatique de capacités différentes pour fournir des services là où les gens vivent et travaillent.

"C'est ainsi que nous améliorons les soins de santé en milieu rural et que nous parvenons à atteindre ces populations vulnérables en y ayant accès", a déclaré le Dr Tracey Haas, professeur de médecine clinique à l'Université de Wyoming. «Vous ne le faites pas simplement en créant une clinique. Vous le faites en sortant et en étant avec eux et en voyant quels sont leurs véritables besoins et en satisfaisant ces besoins là où ils se trouvent.

"Mes étudiants veulent faire ce genre de travail", a poursuivi Haas. "Ils veulent atteindre cet objectif dans leur formation. Mais c'est quelque chose qu'il est difficile de démarrer et de collecter des fonds. C'est quelque chose que je pense avoir un programme d'expansion nous aiderait à le faire."

La pandémie pourrait éventuellement entraîner des changements systémiques du système de santé américain. Pendant ce temps, les systèmes hospitaliers et les cliniques de terrain tels que Health Wagon continuent de le faire grâce à l'innovation et à l'expérimentation.

"Nous rencontrons nos patients là où ils se trouvent", a déclaré Tyson. "Nous sommes ingénieux. Nous sommes des gens créatifs. L'un des plus gros problèmes du sud-ouest de la Virginie est cette économie minière singulière. S'il y a une leçon à tirer, ne mettez pas tous les œufs dans le même panier."

Les collectivités charbonnières comptent de plus en plus sur le programme fédéral de santé …
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