Une combinaison d'initiatives d'assurance maladie par les candidats présumés aux élections démocratiques et républicaines de 2020 pourrait étendre la couverture maladie et réduire considérablement les coûts sans augmenter les impôts. En cours de route, la combinaison pourrait revitaliser les régimes privés.

Une initiative, proposée par l'ancien vice-président démocrate Joseph Biden, nécessite une option publique pour les personnes âgées de s'inscrire à Medicare. L'autre initiative est la règle du président Donald Trump qui permet aux employés des petites et moyennes entreprises (PME) d'utiliser leurs fonds avant impôt, que leurs employeurs déposent dans leur couverture individuelle. Accords de remboursement des soins de santé ( ICHRA), pour acheter des plans de soins de santé qualifiés selon la section 1301 sur le marché individuel L'utilisation d'un décret pour désigner l'option publique comme "régime de soins de santé qualifié" aux fins de l'article 36B (c) (3) (A) de l'Internal Revenue Code permettrait aux employés couverts d'acheter une couverture de l'option publique avec cotisations fiscales exonérées par l'employeur – financé par l'ICHRA.

Comment fonctionnerait l'option HRA-Public?

Dans le cadre de cette combinaison publique HRA-Option, l'employé pourrait acheter un plan ACA approprié qui serait géré par Medicare, avec ses économies substantielles. Bien que le gouvernement fédéral percevrait moins de recettes fiscales parce que le membre pourrait déduire le coût de son assurance et des taxes de sécurité sociale et d'assurance-maladie connexes, il serait nouvellement assuré, paierait moins pour son assurance maladie qu'il ne le ferait autrement et le ferait proportionnellement plus de revenu disponible.

Comme indiqué ci-dessous, cette combinaison d'options HRA-Public pourrait réduire les primes non seulement pour 20,1 millions d'employés et les membres de familles non assurées (voir annexe 3; 27,9 millions de fois non assurés pour 72% dans les ménages). avec un ou plusieurs salariés à plein temps), mais aussi ceux des 3,4 millions d'Américains sur le marché individuel qui paient entièrement leur assurance en dollars après impôts. En outre, cela pourrait réduire les coûts moyens de soins médicaux de Medicare en incluant récemment ces membres, dont les coûts médicaux moyens sont inférieurs à ceux des personnes âgées. (Ces chiffres, d'employés de PME non assurés et de participants individuels au marché non subventionnés, changent au fil du temps; en particulier, les pertes d'emplois liées à COVID-19 ont certainement réduit le nombre d'employés de PME non assurés depuis les travailleurs licenciés sont à nouveau éligibles à la couverture de l'ACA ou de Medicaid. Les chiffres dans ce paragraphe sont utilisés ci-dessous comme les dernières informations disponibles, sachant que les économies réalisées dans le cadre de notre proposition peuvent varier en fonction des conditions économiques.)

Certains soutiennent que les primes d'options publiques à faible coût sont faussement gagnées en transférant les coûts de Medicare aux assureurs privés, mais l'énorme échelle de Medicare – 61,2 millions de membres – offre de réelles efficacités. Medicare paie les hôpitaux de 35 à 65 pour cent de moins que les assureurs privés pour les mêmes services.

Malgré ces économies, Medicare est sous-financé. Le passif de 37 billions de dollars 2020 résultant de l'effet cumulatif du sous-financement est apuré. En 2018, les charges sociales et les primes d'assurance-maladie ne représentaient que la moitié des dépenses. Les prix des options publiques sur une base actuarielle saine et par répartition éviteraient l'aggravation de ces défis fiscaux et pourraient même aider à les résoudre. L'option publique devrait également éviter la comptabilité publique: les comptables indépendants devraient vérifier que les prix des options publiques sont conformes aux principes comptables généralement reconnus des assureurs-maladie privés.

En utilisant les données de 2018 (l'année la plus récente pour laquelle toutes les données pertinentes sont disponibles), la pièce 1 ci-dessous illustre comment une option publique de paiement à l'utilisation pourrait réduire le prix de 3,4 millions de personnes achètent désormais des plans d'échange de bronze, d'argent et d'or non subventionnés auprès d'Obamacare et d'employés de PME. Dans ce calcul, l'option publique est offerte par un fournisseur d'assurance maladie autorisé qui paie les tarifs Medicare aux fournisseurs. (Aux fins de cet exemple, supposons que Medicare paie aux fournisseurs 50% des tarifs payés par les régimes privés, la moitié des remises Medicare de 35% à 65% rapportées par les chercheurs.) La prime moyenne diminuerait probablement pour un régime Silver 3 588 $ de plus que les primes ACA et 3 609 $ de plus payés par les employés des PME.

Annexe 1: différence entre les primes ACA et PMI par rapport aux plans d'options publics, 2018

Bronze

argent

Or

PME

A. Actuel ACA est PME prix individuel

5 208 $

5 976 $

7 044 $

7,218 $

Dépenses pour les services médicaux avec un taux de perte médicale de 80% [A x 0.8]

4 166 $

4 781 $

5 635 $

5 774 $

C. Paiement Medicare pour l'option publique avec une réduction de 50% (p. 11)

[B x 0.5]

2 083 $

2 390 $

2 818 $

2 887 $

D. Réduire les dépenses d'assurance-maladie grâce à une inscription plus saine [exhibit 2]

(496 $)

(480 $)

(458 $)

n / a

E. Nouvelle prime d'option publique à coûts et dépenses Medicare réduits [(C + D) ÷ 0.8]

1 984 $

2 388 $

2 950 $

3 609 $

Source: calculs des auteurs.

Nous calculons ces récompenses à travers les étapes suivantes:

  • Calculez les coûts des services médicaux ACA et PMI sur la base du taux de 80% de pertes médicales exigé par l'ACA des régimes individuels et PME (ligne B).
  • Calculez les coûts comparables des options médicales pour les options publiques en fonction de l'avantage de 50% de Medicare (ligne C).
  • Calculez la réduction des dépenses liées aux prestations médicales Medicare en ajoutant l'ACA non assuré non assuré au pool de risques Medicare (pièce jointe 2 et ligne D).
  • Calculez les primes d'options publiques comparables en divisant les coûts des prestations d'assurance-maladie et en réduisant les dépenses de 80% (ligne E).
  • Cette option publique pourrait être achetée par les 3,4 millions de personnes qui ont souscrit une assurance non subventionnée sur le marché individuel et pourrait également attirer les 20,1 millions d'employés et de membres de la famille des PME non assurées. Ces membres ne demanderaient pas de subventions.

    L'ajout de ces personnes plus jeunes et en meilleure santé à la réserve d'assurance-maladie réduirait considérablement vos dépenses moyennes d'assurance-maladie. Alors que la réduction exacte serait dictée par le pourcentage d'Américains optant pour l'option publique, les dépenses moyennes en prestations de Medicare, 11513 $ par an en 2018, seraient certainement réduites.

    La réduction des dépenses d'assurance-maladie si les 3,4 millions de titulaires de polices non subventionnés optent tous pour l'option publique et achètent tous l'un des trois plans ACA est indiqué à l'annexe 2 et calculé comme suit:

  • Le coût de l'assurance-maladie est de 704,6 milliards de dollars.
  • Le coût moyen de l'allocation Medicare par personne est de 704,6 milliards de dollars divisé par 61,2 millions de membres, soit 11 513 dollars.
  • Pour calculer les coûts des allocations Medicare avec les 3,4 millions de membres qui viennent d'être ajoutés, nous multiplions le coût des allocations pour chacun des plans d'options publics Bronze, Silver et Gold dans la pièce jointe 1, ligne C pour 3,4 millions. et l'ajouter au coût actuel des indemnités d'assurance-maladie.
  • Pour calculer la réduction du coût des prestations Medicare, nous (i) divisons le total à l'étape 3 par la somme des membres Medicare et ACA non assurés et (ii) soustrayons ce chiffre du coût moyen actuel des prestations Medicare.
  • Annexe 2: Réduction des dépenses d'assurance-maladie si les souscripteurs non subventionnés de l'ACA adhèrent à l'option publique (2018)

    Coûts de l'allocation actuelle de Medicare: 11513 $, entrée 61,2 millions

    Réduction des dépenses moyennes de Medicare

    Bronze: MLR privé 2,083 $, 3,4 millions d'inscription

    (704,6 milliards $ + (3,4 millions x 2,083 $)) ÷ (61,2 millions + 3,4 millions) = 11,017 $

    Réduction 11,513 $ – 11,017 $ = 496 $

    496 $ de réduction des dépenses moyennes d'assurance-maladie si tout le monde a acheté le plan Bronze

    Argent: MLR privé 2 390 $, inscription 3,4 millions

    (704,6 milliards $ + (3,4 millions x 2 390 $)) ÷ (61,2 millions + 3,4 millions) = 11,033 $

    Réduction 11,513 $ – 11,033 $ = 480 $

    Réduction de 480 $ des dépenses moyennes d'assurance-maladie si tout le monde a acheté le plan Silver

    Or: MLR privé 2818 $, 3,4 millions d'inscription

    (704,6 milliards $ + (3,4 millions x 2,818 $)) ÷ (61,2 millions + 3,4 millions) = 11,055 $

    Réduction 11,513 $ – 11,055 $ = 458 $

    458 $ de réduction des dépenses moyennes de Medicare si tout le monde a acheté le plan Gold

    Source: calculs des auteurs

    En raison des limites des données, nous ne pouvons pas estimer les dépenses supplémentaires liées aux options publiques qui s'accumuleraient pour les dépenses de Medicare actuellement non prises en compte, telles que la sous-capitalisation des installations et du matériel dans les agences fédérales détectée par le Government Responsibility Office. des États-Unis quand il les a comparés à des entreprises privées comparables. Cette sous-capitalisation conduit à des coûts d'amortissement plus faibles dans les régimes publics que privés. Il est peu probable que ces coûts plus élevés annulent l'avantage substantiel en termes de coûts de l'option publique.

    De plus, l'option publique pourrait être évaluée pour réduire les passifs non garantis de Medicare. Cet amortissement des dépenses pour les passifs non financés pourrait être réalisé de plusieurs façons, par exemple en facturant tous les contribuables, tous les bénéficiaires de Medicare ou uniquement les bénéficiaires de revenus plus élevés. À l'annexe 3, nous montrons l'effet sur l'option publique si tous les contribuables étaient responsables de l'amortissement de ce passif. L'inclusion de l'amortissement des passifs dans le prix de l'option publique réduirait encore son prix par rapport à ceux des plans ACA et PMI. Nous calculons l'amortissement pour:

  • Divisez le passif non financé de Medicare, 37 billions de dollars, par le nombre de contribuables américains, 162 millions et les 75 ans utilisés pour calculer la valeur actuelle du passif (figure 3, ligne F).
  • Ajout du montant de l'amortissement au-dessus de la prime d'option publique attendue (ligne G).
  • Pièce jointe 3: Réduction de l'avantage du prix de l'option publique par rapport à ACA et aux PME si l'amortissement des passifs non garantis de Medicare est inclus (2018)

    Bronze

    argent

    Or

    PME

    E. Nouvelle récompense pour la réduction des frais et dépenses de Medicare [(C + D) ÷ 0.8]

    1 984 $

    2 388 $

    2 950 $

    3 609 $

    Amortissement des passifs non financés

    3 045 $

    3 045 $

    3 045 $

    3 045 $

    G. Nouvelle prime pour la réduction des coûts et dépenses de Medicare et l'augmentation des coûts pour les passifs non financés [E + F]

    5 029 $

    5 433 $

    5,995 $

    6,654 $

    H. Prix individuel actuel

    5 208 $

    5 976 $

    7 044 $

    7,218 $

    Source: calculs des auteurs.

    L'option publique deviendrait-elle un dépotoir pour les membres les plus malades? La règle HRA contient des garde-corps anti-discrimination qui limiteraient les employeurs à télécharger uniquement leurs employés les plus malades dans l'option publique.

    La Brookings Institution craignait que les grands employeurs disposant d'un bassin d'employés malades inscrivent l'intégralité de leur bassin dans l'option du gouvernement sous la pression du secteur des assurances. Mais les consommateurs sont si résistants aux changements dans leurs plans de santé que le président Obama a observé qu'un aspect favorable de l'ACA était: "Si vous aimez votre plan de santé, vous pouvez garder votre plan de santé." Par conséquent, ces employeurs sont moins susceptibles de transférer leurs employés de l'assurance privée traditionnelle à Medicare. En tout état de cause, les coûts des soins de santé des employeurs ayant une main-d'œuvre malade sont susceptibles d'être inférieurs à la moyenne des pensions de retraite.

    Réveiller les étages privés endormis

    Dans le même temps, la combinaison de la HRA avec l'option publique pousserait finalement les assureurs privés endormis à rivaliser en utilisant leur échelle massive pour réduire le système de soins de santé gonflé aux États-Unis. Ils pourraient être compétitifs en réduisant les déchets estimés dans le système de santé de 900 milliards de dollars; les experts estiment qu'au moins 250 milliards de dollars pourraient être économisés sans réduire la qualité des soins.

    Même les assureurs privés pourraient à nouveau rivaliser en proposant des polices politiquement impossibles pour l'assurance publique. Par exemple, ils pourraient proposer des politiques qui transportent les membres pour le traitement des endroits à coût élevé vers des endroits à faible coût de haute qualité. En outre, la législation devrait leur permettre de vendre par le biais des lignes étatiques sur les marchés individuels et en petits groupes et de regrouper les produits de santé et de responsabilité pour plus d'efficacité.

    Actuellement, les assureurs privés peuvent se permettre de rester endormis: dans près de la moitié des principaux centres de population en Amérique, un assureur privé détient au moins 50% du marché. La perte d'abonnés à l'option publique compatible HRA les réveillerait sûrement. Parmi les autres avantages, les assureurs privés seraient très motivés à faire en sorte que l'option publique ait un prix précis.

    Dans l'ensemble, la combinaison de la HRA et de l'option publique serait équilibrée, ferait baisser les prix pour les assurés des petites et moyennes entreprises et des auto-assurés, réduirait les coûts moyens de Medicare, élargirait probablement la couverture et stimulerait la concurrence des assurances privées. longtemps dormant.

    Cette combinaison combine certaines des meilleures idées des deux côtés du couloir politique et constitue une solution pratique et viable pour améliorer le système de santé américain.

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